失能老人長期照護保障:需求調查和方案設計——北京市個案研究

十二五以來，尤其是2013年以后，隨著中國老齡化進程的不斷加速，老年服務問題得到了黨和國家領導人的分外重視。2016年5月27日，中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行了第三十二次集體學習。在會上，習近平總書記指出：要落實支持養老服務業發展的政策措施，建立相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度。

此前，在2015年年底，義德社會工作發展中心接受了北京市老齡協會委托的題為北京市長期照護保險制度研究的研究課題。在接受研究任務之后，北京義德社會工作發展中心即聯合12位教授、研究員和老年服務機構管理者，組成了課題組。

北京市老齡協會提出的研究任務是：北京市建立長期照護保險制度的路徑選擇。結合習總書記提出的長期照護保障制度的新概念，我們將研究目的調整為 北京市建立長期照護保障制度的路徑選擇，并由此提出了兩個研究問題：其一是如何通過相關保險和福利及救助相銜接的保障手段來籌措資金和提供服務；其二是十三五期間在北京市創建長期照護保障制度的策略與步驟。

就研究方法而言，課題組主要采用了以文獻研究為主的質性研究方法和以問卷調查為主的定量研究方法，而主要以后者為主。課題組從北京市老齡協會得到了2015年北京市城鄉老年人口狀況調查（以下簡稱2015年調查）的數據庫。同時，課題組還于2016年4—6月，在用分層隨機抽樣的辦法對北京市三個區的504位老人進行了問卷調查（以下簡稱2016年調查）。

在此基礎上，課題組進行了研究報告的撰寫。報告共分四個部分：一、長期照護保障制度的概念框架和國際經驗；二．北京市建立長期照護保障制度的背景；三、北京市老年人的長期照護需求；四、關于建立北京市長期照護保障制度的建議。以下分而述之：

一．長期照護保障制度的概念框架和國際經驗

國際上，長期照護和長期照護保險等概念非常流行。但現在習總書記提的是長期照護保障制度，怎么理解長期照護保障？怎樣落實習總書記的指示精神？為了進一步討論在北京市如何建立這項社會保障制度，我們的報告恐怕要從對這個新概念的內涵和外延作出界定開始。

1．長期照護保障制度是一個新概念

習總書記提出的長期照護保障制度，無疑是一個新概念。而且這個概念可能會涉及到社會保險、商業保險、社會福利、社會救助，這顯然是一個有中國特色的新概念。

首先，我們應該注意到，習總書記的講話，是在中共中央政治局就人口老齡化的形勢和對策舉行的集體學習時發表的，并且與落實支持養老服務業發展的政策措施直接相關。因此，可以認為，習總書記提出的長期照護保障制度主要是針對老年群體的。按國際經驗，在老年群體中，長期照護主要針對的是失能老人，尤其是完全失能老人。

其次，我們也應該注意到，在習總書記講話中，給這項制度加了一個定語，即相關保險和福利及救助相銜接的。對于這個定語，也許可以有兩種理解：其一，把保險和福利及救助理解為三種社會保障手段。保險和救助主要用于籌資，而福利主要強調服務。這就是說，長期照護保障制度要兼顧資金保障和服務保障，是一個國內學術界常說的大保障概念。其二，把保險和福利及救助都理解為籌資手段，其中的保險可以是社會保險，也可以是商業保險。從籌資的角度看福利，則應該是社會津貼。因此，在實踐中，長期照護保障制度的籌資模式可能是混合式的。

根據以上的分析，并針對十二五以來中國實施老年服務的經驗和教訓，我們認為，長期照護保障應該是一個大保障的概念：第一，使用保障一詞，是要把用于籌資的保險、補貼等資金保障手段和用于生活照料和護理、康復的服務保障手段放到同一個概念框架中，并實現無縫鏈接，使二者融為一體；第二，在籌資方面，廣開門路，社會保險、商業保險、政府補貼、社會救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以混合式的新模式，為不同收入水平的社會群體，設置目標一致而路徑各異的資金籌措渠道；第三，在服務方面，要著力引導老年服務機構將機構、社區、居家三個層面整合為一體，向中檔設施、小型適用、專業水準、優質服務、融入社區，惠至居家的方向發展；第四，實現的大保障的組織保證，需要各相關政府部門，包括財政部、人力資源和社會保障部、民政部、衛生和計劃生育委員會等通力合作，以求達致多方共贏。

2．長期照護的國際共識與相關經驗

自從20世紀60年代以后，隨著發達國家紛紛進入人口老齡化，包括醫療保險在內的醫療服務制度感受到了從未有過的壓力。有研究表明：美國、日本以及歐洲一些國家醫療費用大幅度增長的原因，除了醫療技術發展造成的費用增加，主要是由于人口老齡化。

雖然坊間有傳說，平均而言，一個人一生的醫療費用，70%是用在臨終前的最后一個月。但是國際上有研究發現：所謂臨終前的短期醫療費用大幅增加，實際上主要增加的是護理費用。

于是，發達國家從上個世紀80年代開始，便有針對性地將把政策視野聚焦到長期照護（Long-term Care）。具體的政策思路是：首先將本應屬于臨床護士的工作，基礎護理，亦即日常生活照料，從醫療服務中剝離出來；接下來，一部分非治療性的護理和康復服務，也被從醫療服務中劃分出來。所謂非治療性的護理和康復服務，是指其目標不是為了治愈，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發展，并盡可能地維持老人生理機能和精神健康。將上述兩項服務合并到一起，就是所謂的長期照護。

長期照護在日本被稱為介護——看護、照顧的意思。即一方面是在日常生活中提供衣食住行等方面的幫助，另一方面也包括醫療、看護、康復訓練等方面的援助。在這里強調的是：介護是以照顧日常生活起居為基礎、為獨立生活有困難者提供幫助。其基本內涵為自立生活的支援、正常生活的實現、尊嚴及基本的人權的尊重。其理由是：老年人的失能并非都是由疾病造成的，生理衰退和認知障礙，同樣也會嚴重影響老年人的日常生活活動能力。

還需要強調一點，按照已經形成的國際慣例，很多國家會把長期照護歸入社會服務的范疇。這表達了兩層意思：其一，長期照護是由在社會服務領域專設的老年服務機構提供的，而不是醫療機構。其二，在專業設置上，長期照護要與醫療服務，甚至與醫院中的臨床護理分離，自成一個獨立的專業。按照國際經驗，長期照護的專業團隊由注冊護士為首，主要包括護士、社會工作者、營養師、康復師和心理咨詢師等構成，在一線為老人提供日常照護的是專門從事老年照護的服務人員。譬如日本的介護師和介護士。

將長期照護納入社會服務的目的很明確，就是要降低服務成本。因為醫療服務通常被看成一種高門檻的專業服務，凡服務，只要沾上醫療的邊，成本就上去了，全世界皆然。日本學者的研究指出：同樣的照護服務，由老年服務機構提供，價格只是醫院三1／7。

世界各國對長期照護的歷史性選擇表明，這項制度背后的理念還有更為深遠的內涵。丹麥在1982年提出了老年人醫療衛生和福利服務的三原則：第一，人生自始至終的原則，第二，剩余能力發揮的原則；第三，尊重老齡者自我決定的原則。在國內，有研究者將其概括為連續性、自主性、自立性三原則。其中的人生自始至終或連續性原則，主要就是目前談論甚多的原址安老（Ageing in Place），特別重視老年生活的人文環境，希望老人能在自己長期居住的住宅和社區中度過晚年。其中的剩余能力發揮或自立性原則，是強調盡可能地保護和維持老人的自理能力，因此機能康復是長期照護服務的重要任務。其中的尊重老齡者自我決定的原則或自主性原則，是強調需要什么服務，由誰來提供服務，在什么地方接受服務，等等，都應該由老人自己來作選擇和決定。這三大原則與如今聯合國倡導的積極老齡化、健康老齡化是一脈相承的，這些理念應該貫徹在長期照護服務和長期照護保險的設計中。

3．長期照護資金籌措的國際經驗

對失能老人提供長期照護服務顯然是需要資金支持的，按照國際經驗，大多數建立了相關制度的國家都采取了長期照護保險的籌資模式。經過幾十年的努力，世界各國的長期照護保險逐漸形成了若干種不同的模式。

有研究以丹麥、美國、德國和日本為例，來討論長期照護保險的各種模式。研究指出：因資金來源不同，可分為保險型和福利型兩大類。在上述四個國家中，丹麥屬于福利型，財源是稅金，由政府機構來實施；美國屬于商業保險型，財源是保險費，由保險公司來經營；德國屬于社會保險型，財源是保險費，但由政府機構來運營。更值得我們關注的是日本的經驗：在比較了各種模式的長處和缺陷之后，日本設計了一種新的模式，稱為保險福利型，財源同時來自保險費和稅金，由地方和基層的行政機構（市町村）來組織實施——到目前為止，只有日本才真正地建立了一個獨立的介護體系。而其他三國的長期照護保險都帶著更深的醫療保險的烙印：德國的長期照護保險，基本上是對醫療保險進行補充；丹麥的長期照護，則是是其社會福利服務的一部分；美國根本就沒有全民醫療保險，長期照護保險自然也是商業保險。

具體而言，日本的長期照護保險，即介護保險，其特點是：其一，保險的對象明確限定為老年人，其他年齡段的社會成員，即使有照護的需要，也不包括在內。其二，籌資模式是保險＋福利，即保險支出一半來自政府財政，另一半來自保險費。公民從40歲才開始繳納保險費。其三，保險直接向被確認有需要的公民提供照護服務，但有需要者也可以選擇現金給付，但金額只有接受服務的費用的一半。其四，日本的長期照護服務目前主要由民間機構（NPO）來提供；包括居家服務和機構服務。

日本的經驗中，最值得我們關注的是既學習世界各國的經驗，但又根據日本的國情有所取舍和創新：日本在構筑新制度的現階段，可以對其他國家的做法進行研究，通過對先例的學習進一步吸收借鑒各自長處的基礎上，建立起符合國情的介護保險制度。

二．北京市建立長期照護保障制度的背景

在討論了長期照護保障制度的概念框架和國際經驗之后，接下來我們就要進入正題，開始討論在北京市如何建立長期照護保障制度：首先，我們要研究長期照護保障制度與北京市的人口老齡化進程的關系。其次，在因人口老齡化引發的諸多次生問題中，與本課題關系密切的有二，分別發生在醫療保險領域和老年服務領域。

1．北京市人口老齡化形勢嚴峻

十二五以來，北京市的老齡工作取得了很大的成就。2015年，北京市市戶籍人口平均期望壽命為81.95歲，已經達到了發達國家的水平。2015年北京市城鄉老年人口狀況調查中有對老年人幸福感的調查，其中將近八成的老年人都對自己生活給予積極、肯定的評價。但是，老齡化進程的加速，仍然會對北京市的社會經濟發展產生重大影響：

首先，據《北京市2015年暨十二五時期國民經濟和社會發展統計公報》披露：在2015年北京市2170.5萬常住人口中，60歲及以上的老年人口為340.5萬人，所占的比重為15.7%。但若按戶籍人口計算，2015年底，北京市60歲及以上戶籍老年人口約315.0萬，占總人口的23.4%。以上數據說明：若以常住人口為統計口徑，北京市的老齡化程度要低于全國平均數0.8個百分點，仍處于輕度老齡化階段；然而，若以戶籍人口為統計口徑，北京市的老齡化程度則要高于全國平均數6.9個百分點，進入了中度老齡化階段。

其次，若看北京市80歲及以上的高齡老人，2015年為56.2萬人，占北京市老年人口的17.8%；占北京市總人口數的2.6%。從整個十二五期間的變化看：2010年60歲及以上的戶籍老人為235.0萬人，2015年為313.4萬人，增加了78.4萬人；增長幅度為33.4%。同樣在這兩個時間點上，80歲及以上的高齡老人人數分別為35.1萬人和56.2萬人，在此5年間增加了21.1萬人，增長幅度為60.1%。這也就是說，高齡老人的增長速度差不多要高出一倍。

再次，還須關注的是：2015年，在北京市常住的老年人口中，實際上94%都是戶籍老人。以上所說的常住人口與戶籍人口老齡化程度的差異，主要影響因素取決于15—59歲年齡段的人口規模。十二五期間，北京市常住人口的增長幅度為10.7%，戶籍人口則為6.6%，前者明顯高于后者。然而，在政府嚴令限制外來人口的大趨勢下，15—59歲年齡段常住人口的增速正在逐年降低。因此，北京市人口老齡化的速度會因此而再次加速。

從以上對北京市老齡化進程的分析，可以引出另外兩個特別需要關注的相關領域，即醫療保險和老年服務。

2．北京市醫保基金回旋余地有限

北京市醫療保險的覆蓋率非常高，三項制度（城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療）基本上都在97%以上。2015年，享受三項制度待遇的老年人中，城鎮職工醫保269.5萬人，城鎮居民醫保19.8萬人，新農合61.6萬人。前者的比重為77%，后兩者相加占23%。相應地，北京市衛生總費用增長速度也呈現出高速增長的態勢：2011年為977.26億元，而到2014年則已增長到1594.64億元。四年間的漲幅為63.2%，高于同期全國平均漲幅17.3個百分點。

研究表明，當前北京市醫療保險基金十分緊張。原因有三：一是北京市三項醫保制度的待遇水平在全國都是最高的；二是因為在個人賬戶上曾經實行了特殊政策（醫保存折中的資金由參保人員自行支配，隨時支取），以致醫保基金積累甚少。三是城鎮職工醫保基金的籌資來源僅為用人單位和勞動者個人繳納（用人單位按全部職工繳費工資基數之和的9%繳納基本醫療保險費，職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費），回旋余地很小。

因此，北京市醫療保險基金分外脆弱。表現在實際工作中，一是醫保基金曾出現赤字（雖然規模不大）。城鎮職工醫保在2012年，城鎮居民醫保和新農保在2013年都出現過當年收不抵支的情況。二是醫保基金累計結余很低。北京市基本醫療保險基金2015年收入786.3億元、支出719.4億元億元，當年結余66.9億元，滾存結余294.0億元。根據國家人社部相關規定，基本醫保基金累計結余作為風險預警監測的關鍵指標，應保證不低于6至9個月的平均支付水平，按6個月計算，北京市醫保基金至少應結余359.7億元，現在有近65.7億元的缺口。

以上的研究數據表明：為了應對人口老齡化的快速發展和緩解醫療保險的不堪重負，建立北京市長期照護保險制度勢在必行，而且必須是一項與醫療保險分離的獨立的社會保險制度。

3．北京市老年服務的有效需求不足

十二五期間，北京市老年服務機構的數量變動不大。從2011年到2014年增加了9個機構，增長幅度為2.2%。但是，老年服務床位數的增長幅度還是非常可觀，從2011年到2014年增加了39634張，增幅為56.8%，年平均增長18.9%。尤其是從2012到2014年，就增長了33207張，增幅為43.6%，年平均增長21.8%。其中，政府辦機構的床位數增加了12979張，增幅為43.8%；社會辦機構增加了20228張，增幅為43.5%。可見，在這兩年中，上述三項數據幾乎是同步增長。

但是，有研究表明：養老機構的入住率并不理想，平均僅40%。另據媒體披露，2015年，北京市公辦養老機構共有床位28504張，入住的老人12488人，入住率為43.8%。也有研究者對北京市362 所養老機構進行了調查，得出結論是：公辦養老機構床位使用率的中位數是52.1%，民辦養老機構是51.0%。公辦與民辦養老機構之間床位使用率無統計學差異。由此可見，北京市老年服務的供給側近年來陷入了一個怪圈，或者說是惡性循環：一方面，官方報告宣稱老年服務的床位仍然不夠；另一方面，十二五期間床位大量增加后卻又空置近半。

如果究其原委，有研究指出：因為城六區住著全市2／3的老年人口，卻只擁有全市1／3的公辦養老床位；遠郊區老年人口只占1／3且入住需求低，但擁有的公辦養老床位則占2／3，造成大量閑置。同時，北京市統計局發布的數據表明：城六區養老機構月均收費為3300元，遠郊區月均收費為1800元，前者明顯高于后者。從機構性質看，政府辦養老機構月均收費2200元，社會辦養老機構月均收費2700元，前者收費明顯低于后者。但是，調查當年（2013年）北京市城鎮職工養老保險金只有月平均2773元。因此，43.5%的被訪者認為養老機構收費偏高，有效需求不足已經成為老年服務進一步發展的瓶頸。

小結：北京市人口老齡化進程已不可逆轉。作為主要政策對象的戶籍老人，尤其是高齡老人，增長的速度越來越快。這樣的發展趨勢使醫療保險和老年服務負擔日益加重，因此必須進行改革，即通過建立長期照護保障制度，包括建立和完善與失能老人長期照護相關的籌資制度和服務體系，并妥善地作出統籌安排。政策目標是：對于醫療保險，減輕壓力；對于老年服務，平衡供需。

三．北京市老年人的長期照護需求

在對本課題的概念框架和研究背景作出交代之后，課題組要利用2015年調查和2016年調查的問卷調查數據，對被調查者的長期照護需求和意愿進行統計分析，并與背景資料和相關數據再作相互印證及必要的補充說明，以便為建立北京市的長期照護保險制度打下一個扎實的民情民意的基礎。

統計分析將分成三個部分：其一，被調查者的基本生活狀況及健康狀況分析；其二，被調查者的長期照護保障需求及意愿分析。以下，我們分而述之：

1．北京市老年人的基本生活狀況及健康狀況分析

2015年調查的被調查者為北京市60周歲及其以上的老年人，共涉及7個區縣，共回收有效樣本3668份，其中城市樣本2586份，農村樣本782份。2016年調查的被調查者為北京市為50周歲及其以上的老年人，共涉及3個區，回收有效樣本504份。

(1)．家庭結構小型化是基本市情

對被調查者的家庭結構進行分析，2015年調查的統計數據反映：9.4%的被調查者選擇單獨居住。2016年調查的統計數據則反映：獨生子女家庭是主要的家庭結構狀態，要占到61.9%；多子女家庭的比重是37.3%；無子女家庭則占0.79%。

2016年調查中問到：您愿意和子女長期一起生活嗎？回答愿意的被調查者占41.4%，回答不愿意和看情況的分別占24.6%和21.6%。當問到您覺得您的子女孝順嗎？，回答孝順的占84.8%，沒有回答不孝順的。

調查數據表明，雖然有相當一部分被調查者表示愿意與子女共同生活，并認為子女孝順。但實際上家庭小型化已經是與人口老齡化并存的北京市的基本市情。

(2)．收入偏低支付能力有限

2015年調查的數據表明，被調查者的上月平均收入是2435元；2016年調查的數據表明，被調查者的上月平均收入是3266元。統計結果的差異與兩次調查被調查者的年齡結構相關，2015年調查的下限是60歲，而2016年調查是50歲。

2016年調查提問老年人收入的主要來源，這是多選題（限選三項）。主要收入是養老金的被調查者，高達87.3%；排在第二的是工資收入，占22.0%；接下來是子女資助，占10.3%；然后是社會救助（10.3%）和親友資助（0.4%）。

在2015年調查中，被調查家庭在調查上月的家庭總收入平均為7450元，家庭總支出為平均為4750元，總支出占總收入的64.0%。在2016年調查中，被調查家庭在調查上月的家庭總收入平均為6708元，家庭總支出為平均為4552元。總支出占總收入的67.9%。兩次調查的家庭總收入和家庭總支出的情況基本一致。

2015年的調查對被調查者日常生活開支做了非常細致的分析：在日常生活支出1366元，伙食費678元，占總支出的50.0%，醫療費350元，占26.0%。而用于家政護理的費用平均為22元，僅占總支出的1.6%。

讓被調查者對自己家里的經濟狀況作自我評價，2015年的相對寬裕和基本夠用兩項比重的和為89.4%，2016年的中上、中等和中下三項的和為91.0%，相當接近。據此，被調查者對本身家庭經濟狀況評價的趨于中等水平。

調查數據顯示，被調查者的個人收入應該在月人均2500—3500元之間，家庭總收入在6000—7000之間，家庭總支出要占總收入的六成半。因此，自我評價多為中等水平。

(3)．健康狀況不樂觀需要照護

被調查者的健康狀況并不十分樂觀。根據2015年和2016年兩次調查的統計數據，身體健康的被調查者很少，僅為一成多一點，大多數被調查者都患有不同的慢性病。其中最普遍的是高血壓，近半數被調查者罹患此病；然后是骨關節病和心腦血管病，都在三成到四成之間；接下來是白內障和糖尿病，超過二成；再接下來是呼吸系統和消化系統疾病，超過一成。因此，在2015年調查中，有17.1%的被調查者曾在2014年住院。在2016年調查中，有將近二成的被調查者，在2015年有過住院治療的經歷：住院一次的為13.1%；住院兩次的老人為4.17%；住院三次及以上的為2.18%。

2015年調查顯示，在調查前兩周，有14.6%的被調查者生過病。在被調查者生病時，75.8%會找醫生看病，20.3%對疾病進行自我治療，還有3.9%對疾病置之不理。七成半找醫生看病的被調查者反映，看病時遇到的問題主要是：排隊時間太長，占77.2%；手續繁瑣，占41.5%；收費太高，占33.7%，等等。在二成多對疾病進行自我治療的被調查者中，則有八成以上是自己買藥吃。

調查數據表明：老年人的健康狀況不樂觀。但在醫療服務方面，老年人遇到的困難較多。

(4)．醫療支出仍然居高不下

所幸的是，被調查者較為普遍地獲得了醫療保障。2015年調查是99.7%，2016年調查是97.2%。但是，醫藥費中有一部分必須自付和自費。2016年調查顯示：在醫療費用中涉及自付和自費部分的被調查者為88.7%，平均費用為4457元。2015年調查的數據顯示：費用在500—3000元最多，占41.5%，費用達到20000元以上的，占0.9%。當2016年調查問到醫療費用負擔時，回答有一定負擔的為24.6%，回答負擔較重的為20.2%，回答難以承受的為6.2%。

雖然北京市的醫保覆蓋面已達九成半以上，但醫療費用的自付和自費部分仍然不菲，平均負擔相當于一個半月的收入。因此，近半數的被調查者還是覺得醫療費用是個負擔。

2．被調查者的長期照護保障需求和意愿

在對北京市老年人的基本生活狀況和健康狀況有所了解之后，接下來的討論將集中于與本課題研究目標直接相關的被調查者對長期照護保障的需求和意愿。

(1)．擔心生病、沒錢和無人照顧

在2016年調查中，針對個人生活狀最擔心的問題進行提問（多選題），被調查者的選擇首先是生病，為74.6%；其次是沒錢，為50.4%，；再次是不能自理時無人照顧，為46.6%。

在2015年調查中，問到家里是否有需要照護的老年人，有15.4%的被調查者的回答是有。2016年調查的問題是家中是否有60歲及以上的老人近三個月中出現不能自理的情況，有7.9%的被調查者的回答是有。兩者之間有差異的原因可能是2016年調查有時間上的限制。

目前的被調查者中，認為自己需要長期照護服務的被調查者大約在3.0—8.0%。需要最多的是心理撫慰和慢性病護理，都占8.0%；需要最少的是長期臥床護理，占3.0%。但其中已經獲得服務的更少，最多的是生活照料，在有需要的老人中，有52.0%得到了服務；最少的是長期臥床護理，有需要的老人中，僅有7.0%得到了服務。

以上的統計結果，進一步說明了老齡化社會中的普遍擔憂：生病、沒錢和無人照顧。在當前生活中，這些問題都已經是現實的存在。

(2)．家庭照料和現實中的困難

目前在現實生活中，家庭成員，即配偶和子女，仍然是提供長期照護的主力。2015年調查的數據是75.7%，2016年調查的數據更高達91.5%。有趣的是，兩次調查之間的差距（16.2%）基本上被家政服務（15.9%）所填補。在2016年調查中，了解被調查者未來的長期照護意愿時，家庭成員還是首選，達76.0%。

問卷中還以多選題的方式問到：您認為照顧生活完全不能自理的老人會給家庭帶來哪些困擾？，被調查者選擇家中人手緊張占60.3%；經濟驟然緊張占58.5%；精神壓力很大占55.8%。這三種回答是關于人工成本、經濟成本和精神成本的，涉及的面都在六成或接近六成。

以上的調查數據說明，長期照護現在主要是由家人承擔，但實際上家庭照護給其他家庭成員帶來了很大的困難。

(3)．居家服務和機構服務都能接受

2015年調查，讓被調查者在居家、社區和機構三種服務方式中作選擇，絕大多數被調查者選擇了居家服務，達60.8%；其次是視情況而定，比重是24.6%；至于機構服務和社區服務，占比都很小，前者8.8%，后者 5.8%。2016年調查，是將三種服務方式分別提問：關于居家服務，回答愿意的占56.4%；關于社區服務，回答愿意的占50.0%，關于機構服務，回答愿意的占55.6%。以上的分析告訴我們，如果不是在三選一的前提下，被調查者對于三種服務方式并沒有特殊的偏愛，選擇的比例都在五成上下。同時，對此問題還沒想明白的也不少，居家、社區、機構分別是29.8%、17.3%和23.8%。

在2016年調查中，當問到不選擇機構服務的理由時，回答不愿離開自己的家，占71.2%；回答老年服務機構收費太高，占44.2%。當問到：如果不選擇接受上門護理，主要原因是什么？，回答擔心價格太高，占60.0%；回答擔心安全問題，占34.3%。

在2016年調查中，對愿意接受機構服務的被調查者進行了追問：您會根據哪些條件選擇服務機構？，選擇老年服務機構的服務質量的，占80.0%；選擇老年服務機構的價格的，占72.9%；選擇老年服務機構離家距離遠近的，占50.4%；選擇老年服務機構的設施設備的，占40.0%。作為選擇的標準，被調查者主要會考慮服務質量和價格，而設施設備則被排到了最后。

對于長期照護保障的服務收費，若不考慮政府和社會的支持，先假設完全由被調查者自己支付。調查結果是：五成以上的被調查者選擇了1000—2999元，這也許和被調查者的收入大多在3000元左右相關。

從以上數據看，雖然居家服務仍會是首選，但對機構服務的了解并予以接受的面也越來越大，而且半數以上愿意自己出錢并且金額還不低，人們的考慮正越來越趨于現實。

(4)．長期照護籌資多指望政府

在以多選題的方式問到長期照護費用的來源渠道時，回答由政府承擔的，占77.4%；回答由老人自己支付的，占32.9%；回答由單位負擔的，占19.1%；回答由主要贍養人支付的，占13.7%。看來目前這一代老年人，大多思想傳統，對政府期望值很高；但也有不少老人，愿意自己負擔。對于單位和子女，則期許已然不高。

接下來的問題是，政府用哪種方式提供資金支持時，有40.3%的被調查者選擇社會津貼，有37.7%的被調查者選擇用社會保險，有22.0%的被調查者選擇社會救助。選擇社會津貼和社會保險的比例十分相近。

以上數據說明，在長期照護的資金籌措方面，政府仍然被寄于厚望。但選擇用社會保險方式籌資，也有將近四成的民望。

(5)．愿意參加社會保險的占四成

當問到是否愿意負擔社會保險費時，表示愿意的占42.9%，表示不愿意的占29.4%，表示不清楚的占27. 8%。對社會保險付費，愿意的還不少。

進一步問到具體的付費標準。在愿意交費的被調查者中，愿意交300元及以下的是43.0%，愿意交901元及以上的也是43.0%，呈現兩極分化的態勢。再以多選的方式問不愿意的原因何在？最主要的意見是經濟上無法承受，要占69.59%。

以上的數據說明：愿意付費參保的還算不少，有四成。但在付費金額上還有較大差異，＞300和＜900的各占四成。

(6)．不接受商業保險的近四成

最后的兩問是想讓被調查者考慮一下商業保險。當問到如果由保險公司為您提供長期護理保險，你愿意參加嗎？ 回答愿意的被調查者占30.4%，回答不愿意的占38.1%，回答不清楚的占31.6%。比起社會保險，商業保險的人氣稍弱。追問不愿意的原因：最主要還是經濟上無法承受，占53.7%，不信任商業保險，占比為46.4%，也將近五成。

以上數據表明：商業保險的接受程度要比社會保險低，大致相差一成，原因是經濟能力和信任程度。

小結：在健康狀況和醫療保險現狀方面，北京市的相關政策是處于全國領先地位的。但是，若從老年人的需要和意愿看，也仍然存在著諸多的不足。醫療服務的可及性、醫療保險的公平性，醫療費用的可受性，都還有待改善。這就提醒我們，建立長期照護制度，恐怕不能光從仍然很脆弱的醫保基金去挖潛，恐怕要另辟蹊徑，制度創新，才能達到預期的理想目標。

北京市生活不能自理的老年人的長期照護需求十分突出，但目前還是傾向于在家庭內部解決；對于機構服務，大多數老年人還表示能夠接受；對于社區服務，則基本上沒有概念。老年人對服務付費的擔心非常明顯，并且寄希望于政府能夠給予補貼。對于長期照護保險，有相當一部分老年人持積極態度，但對于交費出言謹慎。老年人對于商業保險并不看好，原因是經濟實力和保險公司的公信力。因此想到，中國的長期照護保險，可能應該學習日本的經驗，走個人投保和政府補貼并舉的路子。

四．建立北京市長期照護保障制度的政策建議

對于北京市而言，人口老齡化的負面影響，因獨生子女政策和人力資源流動而加劇。除了經濟贍養和醫療費用，影響更大的應該是對老人晚年生活的照料和健康護理。隨著20世紀50年代出生的這一代人進入高齡期，因為罹患慢性疾病、生理機能衰退和出現認知障礙，對于失能老人的長期照護的需要將會越來越突出。

1．長期照護保障制度的服務模式

近年來，在老年服務方面，有一個誤區，這就是將機構服務與社區居家服務割裂開來了。實際上，機構服務和社區居家服務應該是一個有機的整體，當這兩個方面能夠做到能夠功能耦合時，就能發揮出1＋1＞2的整體效應。

以發展的可持續性去考量社區居家服務，必然要求其本身具有自我生存、自我發展的能力。但是，單打獨斗的社區居家服務的生存和發展空間十分有限。因為北京市大約60—70%的老年人實際上收入有限，通常所說的服務需求多表現為潛在需求，而且難以轉化成有效需求，因此社區居家服務難尋贏利點。即使是由社會組織以非營利的模式去經營，最基本的成本核算，收支相抵也難以做到，因此只能靠政府購買服務勉強維持。也正因為如此，對于老人而言，也談不上獲得感。

從國際經驗來看，20世紀后半期，發達國家也大力發展過大型老年服務機構。但是，效率和效果都差強人意。因此，到90年代以后，發達國家的老年服務都轉向以居家養老為基礎，原址安老（Aging in Place）成為國際共識，其內涵是：盡可能地讓老人在習慣居住的家庭和社區中度過晚年，不到萬不得已，盡量不要離開自己熟悉的環境，尤其是社會、人文環境。但是，居家養老不等于家庭養老，完整的表述應該是在社會服務和社區服務支持下的居家養老。

然而，當老人自理能力日漸衰退喪失，有更多的時間甚至24小時都需要有人陪護照料時，理智的選擇還是去老年服務機構，尤其是在獨生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在規模化經營的老年服務機構中，老年人可以得到更專業、更安全的長期照護服務。但是，一般的主張是：老年服務機構切忌空懸郊外，應該在居民聚集的社區附近，而且規模不要過大，以50—400張床位的中小型機構為主。這樣，老人既可以得到專業的照護服務，也可以時常得到家人的陪伴——這就是服務機構社區化的理念。

在發達國家，老年服務社區化還發展出了另一種模式，就是社區日間照料中心，在中國常常被稱為托老所，主要針對部分失能的老人。服務的方式其實是半機構，半居家——白天家人出去工作時，將老人送到中心，全天都在中心活動和休息，晚上則由家人接回家，享受天倫之樂。社區中心還可提供喘息式服務，當家人有事脫不開身，譬如要外出公差或旅游時，可以將老人短期托付給服務機構。

一個人并不是一上60歲被稱為老年人，就需要政府和社會給予特別的關注和幫助。老年人之所以需要幫助，是因為隨著年齡的增長，會因為罹患疾病、機能衰退和認知障礙而逐漸喪失生活自理能力。老年人失能一般都有一個過程，即從社會功能的喪失到生理機能的喪失，從生理功能部分喪失再到完全喪失。因此，對不同失能程度的老人，或者說在老人失能過程中的不同階段，就應該根據需要提供不同的服務。粗略的劃分，應該是3%左右完全失能的老人，主要由老年服務機構提供全天候的照護服務，如果老人不愿離家，也可以上門為居家照護提供支持性的服務，所需要的資金由市政府統一實施的社會保險制度來解決；還有3%的部分失能的老人，主要還是圍繞居家養老提供生活支持性的服務和必要的康復護理服務，也可以由社區中心提供日間照護服務，所需要的資金一部分可以由社會保險制度來解決，另一部分則通過市場的或由社會組織提供的準市場的方式來解決；健康的或輕微失能的老人，主要是圍繞居家養老提供各種社會服務和社區服務，可以以市場的或由社會組織提供的準市場或志愿的方式來解決。商業保險作為輔助手段，可以貫通全部的服務過程。

從長期照護服務的提供者，或稱老年服務運營商的角度去考量，其實應該將上述的各種服務歸入同一個工作服務框架中去通盤考慮。譬如，在一個有一定人口規模的地區，首先設立一個旗艦店，即專業的老年服務機構，有200—400張床位，為完全失能老人提供機構服務；其次，以機構的專業力量延伸到基層社區去建立社區中心，為部分失能的老人提供日間照護服務或喘息式服務；再次，從社區中心延伸到居民家庭，為有各種需求的老人做上門的居家服務。

這樣的綜合性的運營模式，對老年服務經營商是有利的。從某種意義上說，老年服務運營商做的是街坊生意。如果從居家服務開始，就把機構附近社區中的老年人及其家屬都發展自己的客戶，在長期的、漸進式的服務提供中，所有的老年人最終都會成為機構服務的潛在客戶。同時，這樣的運營方式，也避免了機構服務和社區居家服務——尤其是后者——單打獨斗造成的偏高的成本，達到老年人和經營商共贏的局面。

從這個意義上來說，十三五期間。北京市應該大力培植和扶持50—80家綜合運營的老年服務運營商，讓他們在居家、社區和機構三個層次同時發力，進而形成自我生存、自我發展的能力，這樣才會有真正的老年服務。

2．長期照護保障制度的籌資模式

長期照護的服務顯然需要資金支持。但是，我們要看清一個事實：且不說廣大農村地區的老年人，即使是企業退休人員，他們的退休金2016年僅為月平均3000元左右。一般而言，中國與收入相關的平均數總是偏態分布的，在平均線以下的一般要占到2／3及以上。由于人工成本及其他影響因素的限制，目前在北京市，老年服務機構的收費應該在5000元上下。這就是老年服務需求難以轉變為有效需求的主要原因。

從社會層面看，老齡化最大的負面影響其實是醫療費用的劇增。如果將對失能老人長期照護的費用包含在社會醫療保險制度中，醫療保險必然不堪重負。為此，醫療保險必然會將把失能老人最需要的日常生活照料和非治療性的康復護理排除在外，北京市的情況尤其如此。但是，隨著老齡化的進一步發展，脆弱的醫療保險制度仍然會出現財政危機。因此，國際經驗是，另外建立一項獨立的長期照護（保障）制度，包括用長期照護保險來為長期照護服務籌集資金。

遵照習總書記關于長期照護保障制度的指示，綜合我們的調研成果，籌資手段以社會保險為主是必然趨勢。因為補貼和救助等社會保障手段資金來源單一，主要來自政府財政，一般只能用于少數群體。要對占老年人總數2／3及以上的有需要的群體運用此類保障手段，恐怕力有不逮。社會保險的手段，可以用廣泛的社會籌資手段來幫助少部分有需要的群體，即所謂大數定律，所以應該得到重視。

從本次調查的統計數據看，北京市的失能老人可以分為三個層次，最核心的層次，是完全失能的老人，突出表現是臥床不起，不認識親人，等等，他們需要24小時有人陪護；這部分老人大約占老年人總數的2.5%左右。中間的層次，是部分生理功能喪失的老人，表現為洗不了澡，出不了門，等等，他們需要有人定期提供服務；這部分老人大約也占老年人總數的2.5%左右。最外圍的層次，是社會功能（也稱工具性功能）喪失的老人，表現為上不了公交車，購不了物，做不了飯，等等，他們也需要有人提供服務；這部分老人占到老年人總數的15%左右，是失能老人中的大多數。

如果不分層次，籠統地所有的失能老人來設計社會保險制度顯然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人來設計制度，然后逐漸考慮擴大到另外2.5%部分生理功能喪失的老人，這樣的制度目標則是完全有可能實現的。同時，必須清醒地把握一點，即把保險的范圍控制在老年人總數的5%以內，保險制度才有可持續性。日本、德國等國的長期照護保險制度發生財政危機，是尤其他們的制度所保障的人群和服務范圍過于寬泛了。

如果用最基本的日常生活活動能力量表的6項指標（吃飯、穿衣、上廁所、上下床、洗澡、室內行走）去測量，完全失能的標準就是符合不能自己吃飯、不能自己穿衣、不能自己上廁所、不能自己上下床這4項中的2項及以上。調查表明，這部分完全失能老人大約占老年人總數的2.5%。如前所述，這個調查數字得到國內其他同類研究的支持。在與日本、臺灣的研究者討論時，他們認為與他們的研究結果高度一致。如果謹慎一點，將完全失能的比例放大到3%，應該是沒有問題的。

2015年，北京市市60歲及以上的老年人為313.3萬人，如果其中3%的老年人完全失能，大約9.4萬人。如果以總額支付的方式支付保險費，按月人均3000元計算（加上老人自己的退休金應該可以支付服務費用了），共需2.82億元。再看資金籌措，如果按每個老年人每月籌款100元，那313萬老人就能籌資3.13億元。如此看來，前景似乎很樂觀。

要說明的是，上述按每個老人計算籌款額，并非是全部向老人收取保險費。我們提出一個雞尾酒籌資法的思路，多元化、多渠道地籌款。首先，老年人本身應該交費，譬如城鎮居民每人每月交25元，一年就是300元；農村居民交10元，一年就是120元，這樣的標準，大多數老人應該可以負擔得起。少部分低保扶貧對象則可由社會救助和扶貧資金代交。通常的單位繳費這一塊，因為近年來經濟下行，可以先不考慮。可以考慮的籌資渠道包括養老保險（每年的增量）、醫療保險（老年人醫療服務量減少的部分）、住房公積金（退休時積累的資金）、殘疾人保障金（殘疾人中50%以上是老年人）、福利彩票公益金（50%用于老年事業的部分），等等。總的目標是每個城鎮老人每月75元，每個農村老人每月90元。

保險制度可以考慮采取社會保險和商業保險的混合模式，即政府有關部門負責規劃、收費和監督，而把資金的運營管理和保險給付交由保險公司負責。一般來說，提倡完全失能的老人去老年服務機構接受長期照護服務，保險公司與由失能老人選擇的具有一定資質的老年服務運營商簽約，每月3000元保險金直接給付到服務機構。如果老人實在不愿去機構而愿意居家，在落實了由失能老人選擇的有一定資質的照護提供者之后，照護的費用可直接付給服務者，但要預留出部分資金（譬如500元）用于購買社會服務。

小結：總而言之，在對北京市失能老人群體進行了大量的定性研究和定量研究之后，以此為基礎，我們設計了北京市長期照護保障制度的基本模式，三個層次，三種有主有從的組合式保障模式。但是，其中第一層次是重點，應該先行先試。

如果從老人的生命歷程看以上三個層次的制度設計，實際上也可以看作老人在社會的和生理的功能喪失過程中，以有差別的保障方式來滿足不同的階段不同需求，因此這三個階段必須被看作是一個整合性的制度整體。

最后，我們提出了與長期照護保險相關的社會服務要給予重點關注之處，即機構服務、社區服務和居家服務的整體運作和培育市場化的老年服務運營商。