江蘇:南京推進家醫(yī)簽約打通健康管理最后一米

中心有重點、科室有特色、家醫(yī)有專長，基層醫(yī)院日益受到家門口百姓的歡迎。記者從南京市衛(wèi)健委獲悉，南京市以家庭醫(yī)生提供核心服務，團隊成員精細化分工，慢性病全程規(guī)范化管理為基礎，全力開展兩病(高血壓、糖尿病)門診用藥保障專項行動示范活動，不斷創(chuàng)新服務模式，增強慢性病管理的質效，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務，打通了居民健康管理最后一米。

壓實醫(yī)保政策，家醫(yī)簽約吸引力在提高

據(jù)介紹，為積極探索家庭醫(yī)生為健康守門和醫(yī)保控費守門，南京以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主體，創(chuàng)新在醫(yī)保政策支撐下的慢性病管理機制，實施城鎮(zhèn)職工43種慢性病納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，家庭醫(yī)生簽約健康管理服務包個人支付15元，可從個人賬戶列支。

作為國家兩病門診用藥保障專項行動示范城市，南京市衛(wèi)健委會同該市醫(yī)保局出臺發(fā)《關于印發(fā)南京市兩病門診用藥保障專項行動示范活動實施方案的通知》，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為服務依托，促進慢性病管理下沉，兩病人員可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)或二級醫(yī)院辦理高血壓和糖尿病病種登記申請及認定；實施城鄉(xiāng)居民高血壓和糖尿病用藥保障機制，在用藥范圍上做好基層用藥目錄與二級以上醫(yī)院的銜接，滿足簽約患者基本用藥需求等。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金年度支付額度為800元，同時患有高血壓和糖尿病的，支付額度1200元。80周歲以上老年人員年度基金支付限額增加10%。

據(jù)統(tǒng)計，2020—2021年，享受兩病保障機制共計21萬人，基金累計支付2.56億元。做好國家、省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務重點聯(lián)系點試點工作，出臺《關于開展殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務國家重點聯(lián)系點實施方案》；同市老干局、市醫(yī)保局出臺《關于做好全市離休干部醫(yī)療用藥保障工作的通知》，實行專供制度個人訂制式服務，建立定人定量建檔采購專供機制，涉及集中采購藥品不占用非中選品種用量。去年還調整提高基層門診和住院基金支付比例，減輕了慢性病患者醫(yī)藥負擔，增強了居民簽約服務的吸引力。

786名專家下到社區(qū)，基層首診落地生根

此外，南京市各區(qū)建立部門與街鎮(zhèn)社區(qū)健康協(xié)同聯(lián)動機制，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)、社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)覆蓋不到的社區(qū)、企業(yè)、學校養(yǎng)老機構開設274個家庭醫(yī)生工作室。省市區(qū)聯(lián)動，劃片將二、三級醫(yī)院副主任醫(yī)師、主管護師及以上職稱的786名心血管、內分泌、呼吸、消化、婦兒、康復、精神等科室專家進駐全市1111支家庭醫(yī)生全科團隊，開設專家、名醫(yī)、首席家庭醫(yī)生工作室等，充實團隊含金量。

家庭醫(yī)生全科團隊每周2天及以上在家醫(yī)工作室或上門，通過面對面等方式，實行網格化管理，使居民享受方便可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務。探索家庭藥師、健康管理師等專業(yè)力量，拓展家庭醫(yī)生簽約服務內涵，構建?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、醫(yī)技人員、社區(qū)網格員、志愿者共管模式。實施全+專銜接，打出醫(yī)防融合組合拳，落實基層首診，實施積分健康卡健康時間銀行，做到精確分診、服務接續(xù)、管理全程，強化履約服務，讓居民在家門口就能享受到專家的健康管理，得到同質化服務。

創(chuàng)新醫(yī)防融合模式，提高簽約居民獲得感

與此同時，南京市開展糖尿病并發(fā)癥篩查工作站和高血壓靶器官篩查工作站建設，創(chuàng)新社區(qū)高血壓、糖尿病精細化管理南京模式3M整合基層糖尿病管理模式1+N心腦血管篩查干預模式，取得了顯著效果。

首先是探索社區(qū)糖尿病精細化管理南京模式，結合基層實際開展糖尿病社區(qū)管理5+1模式。經過2年社區(qū)綜合干預，與基本公共衛(wèi)生管理組相比，參加南京糖尿病精細化管理組患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、甘油三脂及高密度脂蛋白等指標改善更明顯。管理后，糖化血紅蛋白達標率達到55%，空腹血糖達標率達到52%。其次是探索3M整合基層糖尿病管理模式。在邁皋橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心等27家江蘇省糖尿病并發(fā)癥篩查工作站加以聯(lián)合門診而設計，開展兩篩三防。效果評估顯示：依托于該模式下的糖尿病患者糖化血紅蛋白控制率為53.34%，高于國內一般水平。第三是探索1+N心腦血管篩查干預項目。南京市在賽虹橋、紅花、石門坎等社區(qū)衛(wèi)生服務中心及紅十字醫(yī)院等開展試點，通過互聯(lián)網+的手段，打通居家—社區(qū)—醫(yī)院互轉通道，完成心腦血管疾病社區(qū)篩查—居家監(jiān)測—醫(yī)院治療—社區(qū)管理的慢性病管理全過程。

隨著南京市家庭醫(yī)生簽約和分級診療信息系統(tǒng)，遠程醫(yī)學會診、心電監(jiān)測、臨檢、影像、病理五大診斷信息平臺智能化加速，提升了慢性病管理可及性。與此同時，還開展了消化道癌、前列腺癌、高血壓靶器官等篩查試點工作。2021年全市高血壓管理69.74萬人、糖尿病管理23.61萬人，簽約居民的獲得感和滿意度不斷增強。

多項貼心服務，打通健康管理最后一米

堅持家庭醫(yī)生團隊文化建設與發(fā)展創(chuàng)新，注重在常態(tài)長效上下功夫，全市134個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)、671個社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)、274個家庭醫(yī)生工作室、1111支家庭醫(yī)生全科團隊推進家庭醫(yī)生團隊六進活動及點單式簽約，精準號脈靶向服務，滿足居民多樣化的簽約需求。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心(衛(wèi)生院)深入開展預約上門和家庭病床、商業(yè)保險支持下家庭醫(yī)生簽約、體醫(yī)融合、首診簽約、互聯(lián)網+簽約服務創(chuàng)新模式試點，強化醫(yī)養(yǎng)融合，補充養(yǎng)老機構醫(yī)療服務能力不足短板。打造互聯(lián)網+分級診療網絡，探索政府購買家庭醫(yī)生簽約服務，推動家庭醫(yī)生簽約互聯(lián)網+護理服務向社區(qū)居家延伸，切實做到線上線下結合、多級服務互補，推動不間斷不脫節(jié)服務，解決失能、半失能、行動不便及患終末期疾病等居家患者醫(yī)療、康復、護理、安寧療護、臨終關懷的最后一米服務難題，為臥床患者提供換藥、導尿、褥瘡護理、PICC管道維護、代配藥等上門服務。積極探索家庭醫(yī)生移動工作室建設，各區(qū)政府投入5G移動家庭醫(yī)生簽約服務車或巡診電瓶車，為家庭醫(yī)生建設插上了智慧的翅膀，5G賦能打通居民健康管理最后一米，將服務重心前移，立足小區(qū)、家庭，打開醫(yī)防融合新途徑。2021年，全市開設家庭病床16698人次，同比增長11.03%。

截至目前，南京市共建134家聯(lián)合門診、開設專家工作室105個、聯(lián)合病房49個，建設社區(qū)醫(yī)院45個、市級及以上特色科室266個，為家庭醫(yī)生全科團隊提質增效提供強有力的技術支撐，做到中心有重點、科室有特色、家醫(yī)有專長，讓群眾享有綜合、連續(xù)、便捷、安全的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。