犧牲老齡人:是年齡歧視,還是分配正義?

不僅僅是老齡人，年輕人也會得新冠！美國加州大學舊金山分校醫(yī)學院教授、老年病學專家LouiseAronson發(fā)現(xiàn)，人們在社交網絡上用這樣的句子呼吁大家重視新冠疫情。她在3月22日于《紐約時報》撰文批評稱，這種說法的潛臺詞似乎是：如果只有老齡人會得新冠，那么疫情就不怎么重要了。

今年2月，中國國家衛(wèi)健委和世衛(wèi)組織指出，新冠肺炎病毒幾乎人人易感，患者感染后多數(shù)為輕癥病可痊愈，重癥和死亡高危人群為年齡60歲以上以及患有基礎性疾病者。此外，在分析意大利死亡率高的情況時，《紐約時報》一篇文章指出，意大利的老齡人新冠死亡率特別高，死亡者大多數(shù)是70歲以上和患有基礎性疾病的人。在這種情況下，一些年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者（BoomerRemover），#BoomerRemover的標簽一度也在推特上成為熱門話題。Boomer一詞在西方常被用來指二戰(zhàn)后嬰兒潮時期出生、如今已經年長的人。

新冠死亡率特別高的老年群體不僅成為了年輕人的嘲弄對象，而且還很可能是第一批被放棄的人在3月9日意大利全境封鎖之后，意大利麻醉-鎮(zhèn)痛-復蘇-重癥監(jiān)護學院（SIAARTI）就疫情發(fā)布的針對醫(yī)務工作者的指導手冊提到，如果情況繼續(xù)惡化，可能不得不面對道德選擇，即放棄治愈希望較低、治愈后繼續(xù)存活年數(shù)較少的病人，優(yōu)先救治年輕人，具體做法包括為重癥監(jiān)護設置年齡上限。手冊撰寫團隊說，希望這條建議永遠不會被用上。

戰(zhàn)勝新冠需要以犧牲老齡人為代價嗎？《名利場》一篇標題為《德克薩斯副州長丹·帕特里克：當爺爺?shù)娜藨撟栽笧榻洕ニ馈返奈恼聢蟮懒说?middot;帕特里克對此的看法，在丹接受《福克斯新聞》采訪時稱，隨著新冠病毒疫情打擊美國經濟并導致企業(yè)關閉，像他這樣的老齡人愿意犧牲自己的生命，以保護孫輩的經濟。沒有人問我，作為一個老年公民，你愿意用你的生命作代價，換取為你的子孫后代保住所有美國人都愛的這個國家嗎？如果這就是交換，我愿意。

犧牲老齡人以拯救年輕人和未來的看法在此次疫情中并不鮮見，烏克蘭衛(wèi)生部部長伊利亞·葉梅茨在一次采訪中將65歲以上的老年人比作尸體，直言我們應該算一算，要把多少錢花在活人身上，而不是尸體上，引起輿論風波，隨后伊利亞·葉梅茨辭職。

這種觀點無疑會引發(fā)爭議，但其背后拋出的疑問是：當資源有限時，究竟如何在年輕人和老齡人之間進行合理分配？把過多資源偏向老齡人的話，年輕人的資源則會相對變少，而青壯年才是構成社會發(fā)展的主要動力，如果沒有青壯年，那么社會就會缺乏活力，經濟會衰退，接著財政稅收、社會保障、養(yǎng)老保險也會受到限制。這或許是丹·帕特里克的認識。但是，把過多的資源用于年輕人，會忽視對老齡人的關懷，將心比心，包括你我在內的所有人都不希望自己度過凄慘的晚年。

衛(wèi)生保健中的年齡歧視

LouiseAronson認為，不重視新冠的最大受害者老齡人群體，這種態(tài)度是典型的年齡歧視（ageism）。所謂年齡歧視，指的是根據(jù)年齡上的差別對人的能力和地位做出貶低評價，是以年齡為依據(jù)對個人或某個群體做出的負面價值判斷。年齡歧視最早是美國學者羅伯特·巴特勒（RobertButler）在1969年提出的，專門指針對老齡人或者年長者的歧視。西方社會老年學家對這一問題的研究最早集中在就業(yè)領域，即因為年齡原因無法平等獲得就業(yè)機會這一點很好理解，因為在就業(yè)領域，中國人已經習慣了35歲、50歲等年齡歧視門檻。而如今，新冠疫情體現(xiàn)的年齡歧視主要集中在衛(wèi)生保健領域。

在疫情期間，年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者。《年齡歧視與老齡人虐待問題研究》一書中，作者姜向群看到，在平時的公共生活中，美國年輕人也往往會抱怨老齡人：美國老齡人口占全國總數(shù)的11%，但占去國家財政預算的25%。這些年輕人忽視老齡人過去的貢獻，抱怨老齡人占了青年人的便宜。似乎，老齡人退休以后，就成了二等公民，成了社會的負擔。失敗者純消費者一無是處的人之類的貶義話語常常被用來形容老齡人。約翰·W.羅和羅伯特·L.卡恩在《成功老齡化》一書里也指出了美國語言當中體現(xiàn)的年齡歧視，其中一些格言的潛臺詞對衛(wèi)生保健來說非常危險：例如，對健康問題的消極接受，認為它們不可能被成功解決（Tobeoldistobesick，人老就要生病）；老齡人不能也不愿意給他們的生活制造積極的健康變化（Youcan'tteachanolddognewtricks，老狗學不了新把戲）；時間對于身心的損耗是不可避免的（Thehorseisoutofthebarn，為時已晚）。

在新冠疫情到來時，當我們看到一些老齡人自己也認同老齡人負面角色認定（伊利亞·葉梅茨64歲）的時候，不免感到驚訝。歧視老齡人的角色認同也是通過社會互動學習而來的。社會或者家庭成員認為老年人衰老、無用的話，老齡人也會逐漸接受這種角色認定。

LouiseAronson于3月28日在《大西洋月刊》撰文稱，她看到，人們把新冠疫情中老齡人大量死去的原因歸咎于年齡本身，但是實際上問題在于衛(wèi)生系統(tǒng)是存在固有缺陷的。美國醫(yī)療體制內的年齡偏見根深蒂固、無處不在，甚至在教育、研究以及最基礎的規(guī)程、結構、政策中都留下了烙印。作者舉例稱，醫(yī)學院往往會花費數(shù)月時間為學生講授兒童生理學和相關疾病知識，花費在成年人疾病領域的是數(shù)年，可在老年病領域只有幾個星期。老年病學甚至不在必修課程表上。美國衛(wèi)生研究院1986年就要求將女性和有色人種納入醫(yī)學研究范圍，卻直到33年后的2019年才對老年群體采取同等措施。

SIAARTI此前發(fā)布的文件似乎進一步坐實了年齡歧視的說法。文件提出要優(yōu)先處理從其病史、并發(fā)癥（其余健康問題）及康復可能性而言最有可能成功療愈的病人。透過聚焦存活可能性更大以及可挽救的生命年限更長者，這些原則將最大化最大多數(shù)人的利益然而，這種做法也被解讀為放棄老齡人。

這種做法涉及到分配正義的問題。丹尼爾斯（NormanDaniels）在1985年出版的《醫(yī)療公正論》當中提出了當時的一種社會現(xiàn)象，即老齡人在用高科技延長自己垂垂暮已的生命，而婦女小孩等年輕人的醫(yī)療保健卻得不到合理的關注。他看到，大量的醫(yī)療資源花費在人們生命的晚期，其中美國有約30%的醫(yī)療資源消耗在病人臨終之前的六個月時間里。丹尼爾斯認為首先應該確保每個人都有機會達到一般壽命，這個機會比用大量的醫(yī)療資源讓一小部分人活得更長要更加道德。他提出，當病人超過75歲的時候，我們有理由限制挽救生命的醫(yī)療資源的使用。這個結論來源于他的一個合理假設，即大多數(shù)人在75歲時已經實現(xiàn)了自己的人生計劃。75歲也是當時發(fā)達國家人口的平均壽命。這樣，當人們到達這一年齡以后，就有合理的理由撤銷昂貴的生命維持治療。

老齡人常常花掉社會大部分醫(yī)療資源，雖然他們可能僅僅占據(jù)社會總人口中很小的一部分。隨著全球老齡化的來臨，老齡人花費的醫(yī)療資源會逐漸增多。在有些發(fā)達國家，65歲以上老年人在衛(wèi)生保健上的消費超過了所有65歲以下人口的總消費。隨之而來的問題就是：究竟給老年人多少醫(yī)療資源是恰當?shù)模?/p>

《衛(wèi)生保健的分配正義研究》一書中，作者李紅文提到，在關于以年齡為基礎的衛(wèi)生保健分配問題上，阿蘭·威廉姆斯（AlanWilliams）與丹尼爾斯有類似看法：由于老齡人已經活了很多年，按照公平的原則，年輕人應該在延長生命的醫(yī)學治療上享有優(yōu)先性。這一論證的基礎是，每個人都應該享有正常的生命年限，沒有活到正常年歲的人是被欺騙的，而那些超過了正常年限的人則借了他人的時間。威廉姆斯認為，代際公平不僅僅是允許，而是要求對老齡人實行更大的區(qū)別對待。丹尼爾·卡拉漢（DanielCallahan）則認為，社會應該幫助老齡人度過一個完整而自然的生命期限，也就是80歲左右，他認為在這個時候，生活的可能性總體來說已經實現(xiàn)了，在這個年齡之后死亡是一個相對可以接受的事件。醫(yī)學應該盡力改善老齡人的生活質量，而不是一味地尋求延長生命的方法。如果資源有限，社會在年輕人和老齡人之間作出選擇時，應該把資源集中在延續(xù)年輕人的生命和改善老齡人生活質量上。

類似的，在《牛津通識讀本：醫(yī)學倫理》當中，作者托尼·霍普認為，決策的核心原則是，我們所做的決定應當全面將所獲得的的壽命年份最大化。一個衛(wèi)生保健體系為救少數(shù)人而讓多數(shù)人死去是否正確，這是有疑問的。作者看到，任何一個衛(wèi)生保健體系在對延長人的生命做決定的時候，都必須延長一些人的生命，以犧牲另一些人的生命作為代價。

可是，人們真的能夠接受這樣的結論嗎？每一代的老齡人都會覺得，在人生的早期自己并沒有享受什么高新醫(yī)療服務，而這些技術是用包括自己在內的納稅人的錢發(fā)展起來的。而現(xiàn)在自己老了，被拒絕使用這些技術顯然是不公平的。

功利主義與人道主義

SIAARTI最大化最大多數(shù)人的利益的做法是符合功利主義倫理的。功利主義創(chuàng)始人邊沁認為，每個（人）都算一個，沒有（人）多于一個，每個個體的利益都應當予以同樣程度的關懷，沒有誰的快樂比其他人的快樂更重要。其中每個個體都被視為具相同份量，且快樂與痛苦是能夠換算的，最正確的行為是將效益達到最大。效益就是快樂，傾向得到最大快樂、避免痛苦就是正確。《牛津通識讀本：醫(yī)學倫理》的作者托尼·霍普也稱自己樂于認同最大化壽命年份的總數(shù)，對收益最大化的做法有偏愛。但是，他也同時看到，他其實是一個少數(shù)派，因為幾乎沒有哪個國家的衛(wèi)生保健體系采用的是這種方式。

在實際操作當中，許多人反對最大化壽命年份的做法。人們的直觀訴求是，為少數(shù)人提供大的收益（延續(xù)如果不接受治療就會死去的人的生命）比為多數(shù)人提供微不足道的收益（過早死亡率的微小降低）要好。為什么呢？以《拯救大兵瑞恩》為例，我們不妨反思一下，真的應該用許多生命去冒險換回一條生命嗎？可是在電影里，只有鐵石心腸的人才會覺得拯救計劃是錯誤的。同樣的道理，一個社會在老齡人身上花費高額的衛(wèi)生保健費用也是對的。社會怎么可以對老齡人說：我們現(xiàn)在要犧牲你，拿這些資源去救更多年輕人。我們又怎么能把這種話講給他們悲痛的親人呢？

當年輕人把新冠病毒稱為老年人消滅者的時候，當人們做好準備犧牲老齡人生命的時候，如果這位要被消滅的老齡人就在我們眼前，我們熟知他/她的人生經歷、痛苦與歡笑、挫折和夢想，我們會怎么說？如果這個要被犧牲的老齡人恰好是我們的祖父母，那我們又會怎么說？我們的人道主義精神和道德想象力被喚醒了。當然同時，我們的道德想象力也必須清醒地面對那些因為沒有足夠資源而得不到拯救的年輕人。也正因如此，SIAARTI文件才強調稱，僅向部分病人提供健保資源的做法，唯有在窮盡一切手段來開源，或將病人轉移到資源充足的地點后才是有辯護的。因為，我們不能夠陷入把人的生命看作一種客觀物體看待的純功利觀點，應該履行對病人健康的道德責任和道德良心，但同時，人道主義也必須顧及他人和社會的利益。

正如托尼·霍普所言，死亡并不會因為我們不能把一個面孔和一個本可以被挽救的人對上號而變得不重要。不論怎樣，我們必須防止自己把死亡看作是數(shù)字，看作是統(tǒng)計學上的死亡。因為，每一個死亡背后都是一個真實的人，他們的親人、朋友，也和我們一樣，是活生生的有感情的人。